Western Michigan Appaloosa Regional
　　　　                                                 Application for Membership – Membership Year: ____________
                                                                                (January 1^st – December 31^st)

Make check payable to:　WMAR　　　　　　　　 WMAR Husband & Wife - $20.00 ___________
Mail to: Tami Vickery, Treasurer　　　　　　　 　 Adult (each) - $13.00 ___________
3200 Eric Drive White Lake, MI 48383　　　　 　  Youth (each) - $7.00 ___________
　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　         Family - $30.00 ___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   Family Lifetime - $150.00 ___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 Single Lifetime - $100.00 ___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   Saddle Up - $10.00 ___________
　　　**Checks returned for Non Sufficient Funds
　　　 Will incur a $25.00 charge**　　　　　　                                 Total ____________

Farm Name:
Street Address:
City:　　　　　　　　　　　　　　　　 State/Prov:　　　　　　　　　 Zip:　　　　　　　　　　 　　 Country:
Home Phone:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  Work Phone:
E-Mail:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                   　 Fax:
Husband & Wife Section　 **Must have ApHC membership #s if you are National Member**　　　 (N/R = New/Renewal Membership)
N/R	Last Name　　　　　　　　 First Name　　　    　　　　　 Initial	Non-Pro?	ApHC Nat’l Member #
Adult Section　　 **Must have ApHC membership #s if you are National Member**      (N/R = New/Renewal Membership)
N/R	Last Name　　　　　　　 First Name　　　　　　　　　　 Initial	Non-Pro?	ApHC Nat’l Member #
Youth Section　 **Must have ApHC membership #s if you are National Member** (N/R = New/Renewal Membership)　　　　　　 　 (Birth date REQUIRED for Youth Members)
N/R	Last Name　　　　　　　 First Name　　　　　　　 Initial	BirthDate	ApHC Nat’l Member #

                                                              Office Use Only
Check #:___________ Amount: $___________ Date Rec’d:___________ Cards Sent: _____________

Notes: